Formulaire

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AUX ACTIVITÉS HEBDOMADAIRES

Nouvel adhérent : *

Oui Non

Nom et prénom *

Prénom Nom de famille

Date de naissance

Jour Mois Année

Email *

Adresse *

Adresse de la rue
Résidence / Immeuble...
Ville	État/Province
Code Postal	pays

N° de téléphone: *

N° de téléphone en cas d'urgence : *

Souhaites m'inscrire à l'activité(s) suivante(s) : *

Formule choisie *

1h semaine 1h30/ semaine 2h/semaine 3h/semaine Illimitée

Montant à règler :

Votre message :

Je règle mon inscription *

Par paiement en ligne en CB (lien en bas du formulaire) Par chèque à l'ordre de S.F.P. à envoyer à ASSOCIATION SPORT FAMILLE PLAISIR, Mairie 185 Avenue de Fontainebleau 77310 SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY Par prélèvement automatique (joindre votre RIB) En espèces Par chèques vacances ou coupons sport ANCV Par virement bancaire (notre RIB vous sera envoyé par email)

PAIEMENT EN LIGNE

Documents à fournir: *

1 formulaire d'inscription (par personne) 1 certificat médical de moins de 3 mois ou Questionnaire santé QS–SPORT Votre règlement Une adresse Email valide

Tous les documents peuvent être remis à un professeur ou envoyés à ASSOCIATION SPORT FAMILLE PLAISIR, Mairie 185 Avenue de Fontainebleau 77310 SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY

Recopier le texte avant de valider votre demande : *

Fait le

Jour Mois 2014

à

Heure Minutes Date Picker Icon

SPORT-FAMILLE-PLAISIR