Rugtraject 2021

1

Naam

Voornaam

Achternaam

2

Email

voorbeeld@voorbeeld.com

3

Het is mij duidelijk dat het rugtraject 10 weken duurt

JANEE

4

Het is mij duidelijk dat de wekelijkse fysiotherapie consulten de basis vormen voor dit programma

JANEE

5

Het is mij ook duidelijk dat voor het behalen van een goed resultaat, 2x per week sporten noodzakelijk is

JANEE

6

Het is mij duidelijk dat het rugtraject vergoed kan worden vanuit de aanvullende verzekering, mits je voldoende verzekerd bent. Indien je niet voldoende verzekerd bent, zijn de kosten € 299,- voor het gehele programma.

JANEE

7

Indien de kosten van het rugonderzoek (gedeeltelijk) niet worden vergoed door de zorgverzekeraar, dan kunnen de (gedeeltelijke) kosten worden afgeschreven van het volgende IBAN: (Voorafgaand aan de afschrijving ontvang je een factuur ter kennisgeving.)

8

Het is mij duidelijk dat alle fysiotherapie consulten bij de intake worden gepland. Annuleringen dienen minimaal 24-uur voor aanvang te worden gemeld op www.bodysports.nl/fysiotherapie

JANEE

9

Door onderstaande handtekening bevestig ik dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben.

Clear